La meta de cualquier cirujano al realizar una mastopexia es encontrar una técnica que le permita lograr una forma anatómica estéticamente correcta con un mínimo de cicatrices. No debe de ser fácil cuando el número de técnicas en el pasado siglo superó el medio centenar.
La corrección de la ptosis mamaria, ya sea pura, asociada a aumento de volumen o reducción del mismo suele acompañarse de largas cicatrices debidas a la resección cutánea necesaria para elevar la mama a su debido lugar. Además estas técnicas se acompañan de frecuentes complicaciones con las asimetrías inherentes a las mismas.
Por otro lado se trata de intervenciones largas, que precisan anestesia general e ingreso hospitalario. Además suelen decepcionar a las pacientes, no en vano son el tipo de intervención que más demandas judiciales provoca en nuestra especialidad, casi siempre debido a las complicaciones, mala cicatrización y a las asimetrías que se derivan.
Para evitar lo anterior, propongo una técnica que parte de la base que la ptosis mamaria se debe al efecto de la gravedad sobre el andamiaje fibroso de sostén de la glándula, también llamados ligamentos de Cooper, que unen las crestas fibroglandulares de Duret con la dermis de la cubierta cutánea. El retensado de dicha trama mediante la aplicación de ultrasonidos es el fundamento de mi técnica, y lo que la diferencia de las desarrolladas hasta ahora por otros autores que han utilizado esta energía con el propósito de reducir el volumen adiposo mamario y tensar la piel.
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Fig. 1. Esquema en el que se identifican:
1- Clavícula.. 2- Músculo Pectoral Mayor. 3- Músculo Pectoral Menor. 4- Espacio adiposo retrornamario.
5- Fosas adiposas de Duret,
6- Tabiques fibrosos á ligamentos de Cuoper 7- Crestas fibroglandulares de Duret 8- Areola. 9- Pezón. 10- Glándula mamaria. 11- Fascia superficial. 12- Fascia del M. Pectoral Mayor. 13- Ligamento suspensorio de la mama. 14- Dermis de la cubierta cutánea. |
La glándula mamaria, está suspendida de la piel circundante mediante una trama fibrosa que partiendo de la dermis, se inserta en las crestas fibroglandulares de Duret(1). Estas son unas estructuras que recorren la superficie glandular en sentido mayormente paralelo a los conductos galactóforos (Fig.1). Estas bandas forman una red de ligamentos de sostén denominados ligamentos de Cooper, limitando unos espacios entre la piel y la glándula que se rellenan de tejido adiposo y se denominan fosas de Duret(1).
Por su cara posterior, la glándula se recubre de la fascia superficial infiltrada por tejido adiposo, formando la bolsa serosa retromamaria de Chassaignac(1).Cuando el tejido adiposo está muy desarrollado, la mama se proyecta hacia delante, según Tripier(1), dando lugar a una hipertrofia mamaria de origen adiposo. Esto también indica que este espacio retroglandular esel lugar fisiológicamente más adecuado para situar el implante en los casos en los que querernos aumentar el volumen de la mama. También es uno de los objetivos de la liposucción en los casos de hipertrofia adiposa.
La fascia superficial retroglandular se une a la fascia del musculo Pectoral Mayor y juntas alcanzan el borde inferior clavicular, formando el ligamento suspensorio(1).
Las fibras de colágeno presentes en la dermis, las bandas ó ligamentos de Cooper y las crestas fibroglandulares de Duretpasan de su estado retraído y enrollado primitivo a una alineación longitudinal por efecto de las fuerzas de la gravedad(2). Esta hace que vayan cediendo estas estructuras, y aumentando su longitud lo que facilita el descenso glandular o ptosis mamaria.
ANTECEDENTES
El uso de la energía por ultrasonidos en liposucción fue publicada por Zocchi M.L(3). Su uso en reducción mamaria fue desarrollado por Goes J.C.(4) y posteriormente por otros auto-res, como Di Guiseppe(5).
MATERIAL Y MÉTODOS
Clasifico las pacientes en tres grupos:
1. Ptosis en las que se debe aumentar también el volumen mamario.(Fig. 2. A-B).
2. Ptosis en las que lo fundamental es tensar de nuevo la trama de Cooper,
y en las que no existe exceso ni defecto de volu-men considerable.(Fig. 3. A-B).
3. Ptosis que requieren una reducción de volumen concomitante.(Fig. 4. A-B).
Por su cara posterior, la glándula se recubre de la fascia superficial infiltrada por tejido adiposo, formando la bolsa serosa retromamaria de Chassaignac(1).Cuando el tejido adiposo está muy desarrollado, la mama se proyecta hacia delante, según Tripier(1), dando lugar a una hipertrofia mamaria de origen adiposo. Esto también indica que este espacio retroglandular esel lugar fisiológicamente más adecuado para situar el implante en los casos en los que querernos aumentar el volumen de la mama. También es uno de los objetivos de la liposucción en los casos de hipertrofia adiposa.
La fascia superficial retroglandular se une a la fascia del musculo Pectoral Mayor y juntas alcanzan el borde inferior clavicular, formando el ligamento suspensorio(1).
Las fibras de colágeno presentes en la dermis, las bandas ó ligamentos de Cooper y las crestas fibroglandulares de Duretpasan de su estado retraído y enrollado primitivo a una alineación longitudinal por efecto de las fuerzas de la gravedad(2). Esta hace que vayan cediendo estas estructuras, y aumentando su longitud lo que facilita el descenso glandular o ptosis mamaria.
ANTECEDENTES
El uso de la energía por ultrasonidos en liposucción fue publicada por Zocchi M.L(3). Su uso en reducción mamaria fue desarrollado por Goes J.C.(4) y posteriormente por otros auto-res, como Di Guiseppe(5).
MATERIAL Y MÉTODOS
Clasifico las pacientes en tres grupos:
1. Ptosis en las que se debe aumentar también el volumen mamario.(Fig. 2. A-B).
2. Ptosis en las que lo fundamental es tensar de nuevo la trama de Cooper,
y en las que no existe exceso ni defecto de volu-men considerable.(Fig. 3. A-B).
3. Ptosis que requieren una reducción de volumen concomitante.(Fig. 4. A-B).
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Fig. 1
Bis. Interpretación
artística del autor de la figura 1 |
En el primer grupo realizo infiltración de anestesia local diluida tipo Klein(6), según criterio del anestesiólogo. Desde el surco inframamario., y asistido de una bomba infiltro la solución fría en el espacio retromamario, donde colocaré el implante. Una vez introducida la prótesis vía inframamaria y en posición preferentemente subglandular, cierro la incisión por planos. En ocasiones, bien por tener la piel muy fina, u otras circunstancias que lo aconsejen, se puede optar por situar el implante bajo la fascia del pectoralis major o bien bajo el músculo.
A continuación infiltro el polo superior mamario, haciendo trayectos radiales desde la areola recorriendo las fosas de Duret, e impregnando la trama de los ligamentos de Cooper y tejido subcutáneo de todo el polo superior. Es importante que la solución anestésica esté fría. Espero unos minutos y procedo a realizar pasadas con la cánula de ultrasonidos (Mentor Contour Génesis) de forma radial, paralelo a las crestas fibroglandulares y los ligamentos de Cooper (Fig. 5). No realizo criss-crossing. En apenas cinco minutos a cabo esta fase. Hago drenaje manual, cierro la incisión areolar y aplico un vendaje de esparadrapo situando el complejo areola-pezón en su lugar.
A continuación infiltro el polo superior mamario, haciendo trayectos radiales desde la areola recorriendo las fosas de Duret, e impregnando la trama de los ligamentos de Cooper y tejido subcutáneo de todo el polo superior. Es importante que la solución anestésica esté fría. Espero unos minutos y procedo a realizar pasadas con la cánula de ultrasonidos (Mentor Contour Génesis) de forma radial, paralelo a las crestas fibroglandulares y los ligamentos de Cooper (Fig. 5). No realizo criss-crossing. En apenas cinco minutos a cabo esta fase. Hago drenaje manual, cierro la incisión areolar y aplico un vendaje de esparadrapo situando el complejo areola-pezón en su lugar.
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Fig. 5.
Dibujo realizado por el autor
en el que se expresa el tratamiento
con los ultrasonidos en polo superior:
desde el borde de la areola de forma
radial, sin hacer
criss-crossing.
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En el segundo grupo realizo la infiltración fría igual, aplicando la cánula de ultrasonidos en el espacio retromamario, con el fin de retraer y tensar el ligamento suspensorio y disecar un plano que permita el ascenso de la glándula. En polo superior realizo lo mismo que en el grupo uno. El vendaje es similar al del grupo anterior. (Fig. 6)
En el tercer grupo es muy importante el diagnóstico previo, la exploración nos da una pista. pero es importante establecer mediante mamografia ecogratla si la hipertrofia es adiposa ó glandular. Por lo demás la técnica es similar, con la diferencia que realizo también vaciado posterior con liposucción con vencional, insistiendo mucho en el espacio retromamario desde la incisión submamaria, y que el tratamiento se extiende a todos los polos mamarios de forma radial desde diversas entradas en la areola sin hacer criss-crossing (Fig. 6). Hago el vendaje similar a los In-upos anteriores.
En todos los casos realio la primera cura al cuarto ó quinto día, donde se aprecia ya perfectamente el resultado. (Fig. 7.A,B y C - Fig. 8.A, B y C - Fig. 9. A y B).
DISCURSIÓN
"How can a surgeon hope to gain control over such an unruly, soft, semifluid structure with an elastic covering?" decía Paul K. Mc. Kissock en su comentario al articulo de Jan. M . Ramselaar(8). Esta cita nos da idea de por qué durante más de 70 años las técnicas de reducción y/o mastopexia apenas han evolucionado, basándose casi exclusivamente en la resección de piel y otros tejidos mamarios.
Por otro lado, el tipo de corrección ha cambiado poco en los últimos años. Un paso importante fue la introducción de la liposucción en la mamoplastia por M. Lejour(7), en cuyo texto evidenciaba estas dificultades al decir:"The ideal breast reduction should create beautiful breasts with no scars. Unfortunately, no surgeon has ever been able to produce such a result".
Zocchi(3), Goes (4),Di Guisseppe(5) y otros han desarrollado el uso de los ultrasonidos en la mamoplastia, aprovechando la retracción del colágeno dérmico que esta técnica consigue, que fue demostrada en los trabajos de Scheflan M. Tazi H.(9).
Si bien los usa siempre, el Dr. Goes dice que no consigue mastopexias satisfactorias con su técnica, por lo que recurre a cirugía convencional en un segundo tiempo (4).
La clave de que esta técnica no se haya popularizado a pesar de los buenos resultados que los referidos autores han publicado, está en los peligros potenciales que las nuevas tecnologías puedan producir en un órgano propenso al cáncer y las dificultades que podrían darse para su posterior diagnóstico y tratamiento. Por un lado, y el alto coste que tiene esta tecnología por otro.
A parte de los autores ya referidos, que han demostrado que esta técnica produce menos densidades que las técnicas convencionales, existen otros trabajos que también lo comprueban(10). Todos indican que este tipo de liposucción produce cambios mínimos que no enmascaran las pruebas diagnósticas posteriores o lo hacen menos que las técnicas convencionales.
Otro trabajo interesante que muestra la inocuidad de esta energía en la glándula mamaria es el de Walgenbach K.J(12), que estudia los cambios histológicos producidos tras el uso de ultrasonidos en reducciones mamarias, y evidencia la ausencia de daños glandulares.
Tengo que destacar en este punto que el sistema Contour Génesis que utilizo, cuenta con un sistema de parada automática ante cualquier tejido más denso que el adiposo.
Además, insisto en que el objetivo del tratamiento no es la glándula mamaria, sino las estructuras que la rodean; lo que persigo es la retracción del tejido conjuntivo de sostén de la glándula y el de las estructuras que lo forman, dermis cutánea y ligamentos de Cooper (Fig. 1 y 1 bis y Fig. 10). En los casos que también quiero reducir el volumen, hago liposucción de fosas de Duret y en la bolsa serosa retroglandular, tanto con ultrasonidos como vaciado con cánulas frías. (Fig. 6).
A diferencia de otros autores, no hago criss-crossing, ya que estimo que es contraproducente para guiar el sentido en la retracción del colágeno que persigo.
También la entrada por el borde areolar y el sentido paralelo a las crestas de Duret en la aplicación de los ultrasonidos me distingue de mis predecesores.
En aquellas reducciones demasiado grandes para sólo liposucción, hago un primer tiempo con la técnica referida, evalúo el resultado y unos meses después podría realizar un segundo tiempo de resección cutánea, si lo desea la paciente.
En cualquier caso, el uso de ultrasonidos en mama poco a poco se va popularizando. corno se desprende del texto de Mary K. Gingrass en la página 681 del capítulo 65 de la última edición del Grabb and Smith' s Plastic Surgery(13)en el que, refiriéndose a la liposucción asistida por ultrasonidos (UAL)dice: "UAL is an extremely efficient tool for the remo val of fat in fibrous áreas such as the upper back. The hypogastrium, and the breaste' y "The intervening fibroconec tive tissues remain relatively unharmed and available for postoperative sin retraction".
CONCLUSIÓN
Las técnicas descritas constituyen, a mi entender, alternativas válidas para determinados casos de mastopexia, tanto en los que hay que aumentar el volumen como en los que hay que reducirlo. Sus ventajas principales son las mínimas cicatrices,y la baja morbilidad que tiene. También es importante la posibilidad de anestesia local con sedación y su carácter semiambulatorio.
En el tercer grupo es muy importante el diagnóstico previo, la exploración nos da una pista. pero es importante establecer mediante mamografia ecogratla si la hipertrofia es adiposa ó glandular. Por lo demás la técnica es similar, con la diferencia que realizo también vaciado posterior con liposucción con vencional, insistiendo mucho en el espacio retromamario desde la incisión submamaria, y que el tratamiento se extiende a todos los polos mamarios de forma radial desde diversas entradas en la areola sin hacer criss-crossing (Fig. 6). Hago el vendaje similar a los In-upos anteriores.
En todos los casos realio la primera cura al cuarto ó quinto día, donde se aprecia ya perfectamente el resultado. (Fig. 7.A,B y C - Fig. 8.A, B y C - Fig. 9. A y B).
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Fig. 6.
Dibujo realizado por el autor
para describir el tratamiento en pexias
en las
que no hay que añadir volumen y
también para las que desea reducir el
volumen
mamario. La diferencia está
en el tiempo de acción de los
ultrasonidos y el
vaciado adiposo
del espacio retromamario,
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"How can a surgeon hope to gain control over such an unruly, soft, semifluid structure with an elastic covering?" decía Paul K. Mc. Kissock en su comentario al articulo de Jan. M . Ramselaar(8). Esta cita nos da idea de por qué durante más de 70 años las técnicas de reducción y/o mastopexia apenas han evolucionado, basándose casi exclusivamente en la resección de piel y otros tejidos mamarios.
Por otro lado, el tipo de corrección ha cambiado poco en los últimos años. Un paso importante fue la introducción de la liposucción en la mamoplastia por M. Lejour(7), en cuyo texto evidenciaba estas dificultades al decir:"The ideal breast reduction should create beautiful breasts with no scars. Unfortunately, no surgeon has ever been able to produce such a result".
Zocchi(3), Goes (4),Di Guisseppe(5) y otros han desarrollado el uso de los ultrasonidos en la mamoplastia, aprovechando la retracción del colágeno dérmico que esta técnica consigue, que fue demostrada en los trabajos de Scheflan M. Tazi H.(9).
Si bien los usa siempre, el Dr. Goes dice que no consigue mastopexias satisfactorias con su técnica, por lo que recurre a cirugía convencional en un segundo tiempo (4).
La clave de que esta técnica no se haya popularizado a pesar de los buenos resultados que los referidos autores han publicado, está en los peligros potenciales que las nuevas tecnologías puedan producir en un órgano propenso al cáncer y las dificultades que podrían darse para su posterior diagnóstico y tratamiento. Por un lado, y el alto coste que tiene esta tecnología por otro.
A parte de los autores ya referidos, que han demostrado que esta técnica produce menos densidades que las técnicas convencionales, existen otros trabajos que también lo comprueban(10). Todos indican que este tipo de liposucción produce cambios mínimos que no enmascaran las pruebas diagnósticas posteriores o lo hacen menos que las técnicas convencionales.
Otro trabajo interesante que muestra la inocuidad de esta energía en la glándula mamaria es el de Walgenbach K.J(12), que estudia los cambios histológicos producidos tras el uso de ultrasonidos en reducciones mamarias, y evidencia la ausencia de daños glandulares.
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Fig. 10. Dibujo del autor expresando el concepto
de mastopexía por ultrasonidos en el que se basa su
técnica, que es conseguir la retracción de la trama
de sostén glandular.
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Tengo que destacar en este punto que el sistema Contour Génesis que utilizo, cuenta con un sistema de parada automática ante cualquier tejido más denso que el adiposo.
Además, insisto en que el objetivo del tratamiento no es la glándula mamaria, sino las estructuras que la rodean; lo que persigo es la retracción del tejido conjuntivo de sostén de la glándula y el de las estructuras que lo forman, dermis cutánea y ligamentos de Cooper (Fig. 1 y 1 bis y Fig. 10). En los casos que también quiero reducir el volumen, hago liposucción de fosas de Duret y en la bolsa serosa retroglandular, tanto con ultrasonidos como vaciado con cánulas frías. (Fig. 6).
A diferencia de otros autores, no hago criss-crossing, ya que estimo que es contraproducente para guiar el sentido en la retracción del colágeno que persigo.
También la entrada por el borde areolar y el sentido paralelo a las crestas de Duret en la aplicación de los ultrasonidos me distingue de mis predecesores.
En aquellas reducciones demasiado grandes para sólo liposucción, hago un primer tiempo con la técnica referida, evalúo el resultado y unos meses después podría realizar un segundo tiempo de resección cutánea, si lo desea la paciente.
En cualquier caso, el uso de ultrasonidos en mama poco a poco se va popularizando. corno se desprende del texto de Mary K. Gingrass en la página 681 del capítulo 65 de la última edición del Grabb and Smith' s Plastic Surgery(13)en el que, refiriéndose a la liposucción asistida por ultrasonidos (UAL)dice: "UAL is an extremely efficient tool for the remo val of fat in fibrous áreas such as the upper back. The hypogastrium, and the breaste' y "The intervening fibroconec tive tissues remain relatively unharmed and available for postoperative sin retraction".
CONCLUSIÓN
Las técnicas descritas constituyen, a mi entender, alternativas válidas para determinados casos de mastopexia, tanto en los que hay que aumentar el volumen como en los que hay que reducirlo. Sus ventajas principales son las mínimas cicatrices,y la baja morbilidad que tiene. También es importante la posibilidad de anestesia local con sedación y su carácter semiambulatorio.
CIRUJANO PLÁSTICO Y
ESTÉTICO
